流產(chǎn)

　　流產(chǎn)是指妊娠在２８周前終止，胎兒體重在１０００ｇ以下者流產(chǎn)發(fā)生在妊娠12周以前稱(chēng)早期流產(chǎn)，發(fā)生在12-28周的為晚期流產(chǎn)。根據(jù)患者就診時(shí)的情況，可分為先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、完全流產(chǎn)、過(guò)期流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)及感染性流產(chǎn)。

臨床表現(xiàn)
　　1.病史：常有停經(jīng)史和早孕反應(yīng)。 2.陰道流血。 3.腹痛。 4.陰道排出組織物。
　　（一）病史
　　1.既往月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)后陰道流血，伴有不同程度的腹痛腹墜。
　　2.詢(xún)問(wèn)陰道流血的開(kāi)始及持續(xù)時(shí)間，量的多少及性狀，有無(wú)胚胎樣組織塊排出及排出后的流血情況。
　　3.若妊娠超過(guò)18周者應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)胎動(dòng)及胎動(dòng)變化。
　　4.屢次妊娠均歸于流產(chǎn)者應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)歷次妊娠的經(jīng)過(guò)。
　�。ǘ�）體格檢查
　　1.注意一般情況。若流血時(shí)間長(zhǎng)、量多，可有貧血貌；大量急性失血可有休克征象，注意脈搏和血壓。若繼發(fā)感染急性失血為新鮮血，常超過(guò)月經(jīng)量，多判斷胚胎是否存活及發(fā)育狀況。
　　2.婦科檢查，注意陰道內(nèi)血液的量及性狀。急性失血為新鮮血，常超過(guò)月經(jīng)量，多為不全流產(chǎn)或不可避免流產(chǎn)；若為陳舊性血性分泌物或少量新鮮血時(shí)多為流產(chǎn)先兆。注意宮頸口是否開(kāi)大，有無(wú)胚胎組織樣物排出，注意子宮體大小與妊娠月份是否相符，以判斷胚胎是否存活及發(fā)育狀況。
　　3.若妊娠月份較大，除檢查宮口開(kāi)大情況，還須注意羊膜是否破裂，羊水性狀，胎心胎位等。

診斷依據(jù)
　　1.停經(jīng)后出現(xiàn)少量陰道流血，間歇性下腹輕度疼痛。
　　2.婦檢：子宮頸口未開(kāi)，子宮大小與停經(jīng)月份相符。
　　3.輔助檢查：尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性；超聲檢查有子宮增大；停經(jīng)２月以上可見(jiàn)羊水水平段、胎心反射。

鑒別診斷
　　根據(jù)流產(chǎn)所處的不同階段可分如下幾類(lèi)：
　　1.先兆流產(chǎn)：陰道內(nèi)有少量血或血性分泌物，子宮頸口未開(kāi)，宮體大小符合停經(jīng)月份。妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，B超可見(jiàn)胎心搏動(dòng)。
　　2.難免流產(chǎn)：陰道內(nèi)有新鮮血多于月經(jīng)量，子宮頸口已開(kāi)大，有時(shí)窺見(jiàn)胚胎組織塊堵塞子宮頸口或羊膜囊膨出，若羊膜破裂即有羊水流出。妊娠試驗(yàn)可弱陽(yáng)性或陰性，B超見(jiàn)不到胎心搏動(dòng)。
　　3.不全流產(chǎn)部分或全部胚胎組織塊殘留子官腔內(nèi)，子宮收縮不良，流血量多，可發(fā)生急性失血性休克，繼發(fā)性貧血。妊娠試驗(yàn)可陰性或弱陽(yáng)性，B超見(jiàn)不到胎心音。
　　4.完全流產(chǎn)宮腔內(nèi)胚胎組織已全部排出，流血逐漸減少或停止，子宮收縮近正常大小。妊娠試驗(yàn)陰性，B超宮腔內(nèi)見(jiàn)不到胎塊影
　　另有三種情況構(gòu)成流產(chǎn)中的特殊問(wèn)題：
　　1.過(guò)期流產(chǎn)亦稱(chēng)稽留性流產(chǎn)。系指胚胎死亡1個(gè)月以上尚未排出。此病可致凝血功能障礙。
　　2.感染性流產(chǎn)多繼發(fā)于不全流產(chǎn)。陰道內(nèi)分泌物為膿性或膿血性，有臭味；宮腔內(nèi)有胚胎組織塊殘留，呈感染壞死狀。
　　3.習(xí)慣性流產(chǎn)系指屢次妊娠（3次以上）皆歸于流產(chǎn)者。
　　宮頸機(jī)能不全系因?qū)m頸峽部肌肉功能缺陷內(nèi)口松，在非孕期可通過(guò)7號(hào)Hegar擴(kuò)張器無(wú)阻力；妊娠至中期，子宮內(nèi)壓增高，宮頸管漸縮短，擴(kuò)張，遂成流產(chǎn)，排出活的胎兒。

治療原則
　　1.臥床休息、禁止性生活。 2.葉酸５￣１０ｍｇ，３次／日，維生素Ｅ５０ｍｇ，３次／日。
　�。ㄒ唬┫日琢鳟a(chǎn)應(yīng)臥床休息，忌房事。必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、維生素E、黃體酮等。
　�。ǘ�）難免性流產(chǎn)和不完全性流產(chǎn)須及時(shí)清理宮腔。因失血過(guò)多致休克者應(yīng)先糾正休克，同時(shí)清理宮腔，并給予宮縮劑止血。
　�。ㄈ�）稽留性流產(chǎn)刮宮術(shù)前須查凝血功能試驗(yàn)。若有異常，作適當(dāng)處理后再行清宮術(shù)。術(shù)前術(shù)中作好輸液輸血準(zhǔn)備，以防刮取粘連機(jī)化的胎盤(pán)時(shí)大失血，并及時(shí)給予宮縮劑。
　�。ㄋ模└腥拘粤鳟a(chǎn)必須先給抗生素?cái)?shù)日，適時(shí)清理宮腔，以防炎癥擴(kuò)散。
　�。ㄎ澹┝�(xí)慣性流產(chǎn)應(yīng)力求查明原因，對(duì)因治療。孕前男女雙方應(yīng)作全面查體和泌尿生殖器官的檢查，有條件時(shí)可行染色體檢查、ABO系和Rh系血型、免疫及微量元素等方面的檢查。
　�。�六）早期妊娠流血應(yīng)與葡萄胎、異位妊娠等鑒別，陰道內(nèi)排出的組織塊應(yīng)送病理學(xué)檢查。

用藥原則
　　先兆流產(chǎn)治療２周后，陰道流血不止或增多，則提示胚胎發(fā)育異常，應(yīng)考慮終止妊娠；難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)應(yīng)及時(shí)清宮；過(guò)期流產(chǎn)刮宮前應(yīng)備血，刮宮時(shí)開(kāi)放靜脈；感染性流產(chǎn)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用有效抗生素。

輔助檢查
　　初次流產(chǎn)造產(chǎn)流產(chǎn)原因明確，一般查“Ａ”項(xiàng)即可。 反復(fù)流產(chǎn)原因不明，需查找原因時(shí)，可選查“Ｂ”項(xiàng)。
　　1.尿妊娠試驗(yàn)：先兆流產(chǎn)一般應(yīng)為陽(yáng)性；難免流產(chǎn)和不全流產(chǎn)少數(shù)陽(yáng)性，多為陰性；完全流產(chǎn)和過(guò)期流產(chǎn)應(yīng)為陰性。
　　2.尿HCG測(cè)定：早孕期不低于1萬(wàn)u愈后不良，在正常范圍內(nèi)多可繼續(xù)妊娠。
　　3.超聲波檢查：存活胎兒應(yīng)引出胎心及胎動(dòng)波。
　　4.陰道內(nèi)排出的組織塊或子宮腔內(nèi)刮出物應(yīng)送病理學(xué)檢查，可鑒別胚胎組織性質(zhì)，可排除葡萄胎和其他病理妊娠。
　　5.擬診為過(guò)期流產(chǎn)者應(yīng)檢查出血時(shí)間、凝血時(shí)間、血小板、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間等。
　　6.擬診為宮頸機(jī)能不全、子宮發(fā)育異常、子宮肌瘤應(yīng)行子宮輸卵管造影及超聲波檢查。宮頸機(jī)能不全者失去宮頸內(nèi)口正常解剖形態(tài)，碘油通過(guò)頸管內(nèi)口呈“煙突“狀，B超提示宮頸管短，其他則有相應(yīng)形態(tài)改變。

療效評(píng)價(jià)
　　一.先兆流產(chǎn) 1.癥狀消失，妊娠繼續(xù)； 2.妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，超聲檢查胎心存在。
　　二.難免及不全流產(chǎn) 1.胚胎組織全部排出； 2.癥狀消失；
　　三.過(guò)期流產(chǎn) 1.滯留的胚胎組織全部排出； 2.癥狀消失；
　　四.習(xí)慣性流產(chǎn) 本次妊娠能繼續(xù)
　　五.感染性流產(chǎn) 1.胚胎組織全部排空； 2.癥狀及體征消失； 3.血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常