浪費(fèi)時(shí)間、精力和人力，不但傷錢，還傷感（shi）情（qi）。

 

        同時(shí)，相信很多人在問題分析的時(shí)候會(huì)像玻璃上的窗蒼蠅，前途一片光明，卻找不到出路，無(wú)從下手。也有很多人分析不到重點(diǎn)，稍微找到一個(gè)可能的原因，就如同發(fā)現(xiàn)了新大陸，妄下結(jié)論，淺嘗即止。

 

殊不知只發(fā)現(xiàn)了冰山一角，水下面還有更多的冰。

 

       這兩點(diǎn)都源于一個(gè)主要的問題，就是問題沒有找到根本原因，沒有從源頭徹底解決。

 

       那具體該如何進(jìn)行系統(tǒng)性地原因分析呢，沒有固定的標(biāo)準(zhǔn)答案，因?yàn)椴煌瑔栴}不同對(duì)待，但對(duì)于多數(shù)問題來(lái)說(shuō)，我們還是可以使用一些套路的。

 

       問題只需四步就能分析到根本原因，即確定所有可能的原因、篩選出最可能的原因、驗(yàn)證并確定根本原因和分析根本問題。

 

 

第一步：確定所有可能的原因

 

       也就是說(shuō)找到所有可能產(chǎn)生問題Y的所有X因子。在根本問題分析時(shí)，主要用到的就是頭腦風(fēng)暴、魚骨圖和5why分析。在解決更為復(fù)雜的問題時(shí)，可以用Process Map解決整個(gè)過程、整套系統(tǒng)的問題，如提高產(chǎn)品合格率，提高生產(chǎn)效率等等。所以，一般在做六西格瑪這種比較大的項(xiàng)目時(shí)使用的會(huì)更多些。

 

但總之，目的是找到所有可能產(chǎn)生問題的X因子。

 

       魚骨圖列出的更多是表面上可能導(dǎo)致問題的直接原因，是問題的表象，這個(gè)原因在原理原則上是說(shuō)的通的，但并不是根本原因。所以，填充魚骨的過程中，要像問題描述那樣，把問題描述清楚。要說(shuō)具體的數(shù)據(jù)，數(shù)值等詞語(yǔ)，而不是說(shuō)大、小、好、壞，非常，嚴(yán)重等詞語(yǔ)。

 

       有人說(shuō)魚骨圖也可以再往下分析，分成小骨，孫骨……按照5 whys的模式分析。不是不可以，只是不建議，因?yàn)橐�分清事情的主次。如果一個(gè)問題，通過魚骨圖可以分成10個(gè)或者是20個(gè)可能的原因，那么是要針對(duì)這十個(gè)20個(gè)原因都要做5 whys分析嗎？

 

       我們要知道魚骨圖的目的是什么？目的是把所有可能的因素都給列出來(lái)，但并不是要把所有可能的因素都要分析根本原因，至少在此階段。等到下一步在眾多可能的因子中，篩選出最有可能的原因之后再分析也不遲。

 

那么怎么分析？

 

 

第二步：篩選出最可能的原因

 

       無(wú)論你是用process map還是魚骨圖，都會(huì)發(fā)現(xiàn)，可能出現(xiàn)了許多個(gè)與問題相關(guān)的X因子，那么，這么多因子，是需要每個(gè)都做驗(yàn)證么？如果再涉及到DOE，那你想想得需要多少種試驗(yàn)，再想想有效樣本量，得做多少次試驗(yàn)。

 

        而六西格瑪中，會(huì)用到C&E因果矩陣，通過一系列主觀打分，客觀的篩選，利用二八原則，選出主要的X因子。這里不計(jì)劃對(duì)此工具過多描述，后期有機(jī)會(huì)單獨(dú)開六西格瑪系列時(shí)再細(xì)說(shuō)。

 

       而一般8D中運(yùn)用魚骨圖分析出來(lái)的X因子不會(huì)像流程圖分析出的可疑因子那么多，所以多用排除法（如果分析出來(lái)的X因子也是特別多的話，那么也要考慮是否要采用C&E因果矩陣來(lái)進(jìn)一步分析）。

 

怎么做呢？

 

       分別羅列出與Y相關(guān)的可能的X因子，對(duì)各個(gè)可疑X因子通過現(xiàn)場(chǎng)的調(diào)查詢問，對(duì)實(shí)物的狀態(tài)測(cè)量確認(rèn)，對(duì)生產(chǎn)記錄等證據(jù)的調(diào)查，這時(shí)候往往就會(huì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)異常的導(dǎo)致問題發(fā)生的X因子。這個(gè)因子，要不然就是在FMEA識(shí)別之后沒有有效監(jiān)控，要不然就是FMEA沒有識(shí)別到的，要不然就是認(rèn)知之外的。如果仍沒找到呢？那只能回到之前的那一步再走一遍。

 

       這時(shí)候你就要看你的團(tuán)隊(duì)成員是否能夠涵蓋相關(guān)問題的所有的知識(shí)點(diǎn)，是否需要重新配置小組成員；

 

再就是一定要到現(xiàn)場(chǎng)去分析，三現(xiàn)原則很重要。

 

        你永遠(yuǎn)不知道有多少人只在會(huì)議室分析問題，百思不得其解。你也永遠(yuǎn)不知道有多少人到了現(xiàn)場(chǎng)看實(shí)際情況之后才恍然大悟，原來(lái)是這么回事。

 

 

第三步：驗(yàn)證并確定根本原因

 

       那異常的因子就一定是導(dǎo)致問題的原因么？并不是。那如何驗(yàn)證我們找到的原因就是真正的原因呢？

 

       第一，這個(gè)原因是通過證據(jù)調(diào)查切實(shí)存在的，而不是虛構(gòu)的。也就是說(shuō)，是通過排除法已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的原因，而不是實(shí)際未發(fā)生的但能導(dǎo)致問題的原因。

 

       第二，重現(xiàn)。有因必有果。有此已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的原因，必定能導(dǎo)致問題的后果。如果不能大概率的重現(xiàn)。那肯定還有其它原因沒有分析到。

 

       第三，原因消除后，問題能夠得以解決。也就是說(shuō)，大概率的不再發(fā)生問題了，專業(yè)點(diǎn)叫改善后較改善前有顯著性差異。

 

       但這時(shí)要注意了，需要知道這個(gè)問題發(fā)生的概率或者是合格率等數(shù)據(jù)，這與驗(yàn)證的有效樣本量的確定有關(guān)。如果問題的不良率很高，那么可能需要較少的樣本量就能確定改善有效與否；如果問題的不良率較低，那么就需要較多的樣本量才能有效的評(píng)估改善結(jié)果。

 

       這點(diǎn)需要尤為注意，很多人在改善后看到連續(xù)十幾件幾十件的樣本驗(yàn)證都是合格的，就貿(mào)然判定改進(jìn)有效，而忽略了此問題發(fā)生時(shí)的不良率很低應(yīng)選擇適合的有效樣本量。

 

 

第四步：分析根本原因

 

       問題發(fā)生的原因驗(yàn)證后改善不就得了么，為什么還要分析根本原因呢？

 

       在此之前分析的原因都是表面上的直接原因，而對(duì)表面上的直接原因進(jìn)行改善叫糾正。這里擴(kuò)展下糾正，糾正措施及預(yù)防措施的區(qū)別。

 

案例：

 

       王五開了一家“大哥大”理發(fā)店，有一天，張三去“大哥大”理發(fā)店理發(fā)，進(jìn)門的時(shí)候沒注意到透明的玻璃門，撞碎了玻璃且暈倒了。王五趕緊將張三送去醫(yī)院，并聯(lián)系廠家換了玻璃（糾正）。

 

       由于之前是因?yàn)橥该鞯牟Ａ��?dǎo)致的事故的發(fā)生，王五在新的玻璃上貼上了顏色鮮艷的貼畫（糾正措施）。

 

       街道對(duì)面的經(jīng)營(yíng)著“小不點(diǎn)專業(yè)”理發(fā)的李四目睹這一系列事情的發(fā)生，為防止自己理發(fā)店也出現(xiàn)類似的事情，也在門口的玻璃上貼了貼畫（預(yù)防措施）。

 

       也就是說(shuō)，通過糾正，不能避免問題不再發(fā)生。所以，要找到根本問題，制定改善措施，確保不再發(fā)生問題。

 

       而5 why就是對(duì)這些直接原因進(jìn)一步深入分析，找出根本原因的利器。更準(zhǔn)確的說(shuō)是“3L x 5Why”，這3L就是三條腿，分別從為什么發(fā)生、為什么流出、為什么體系會(huì)造成這個(gè)問題這三個(gè)層面問五個(gè)為什么，都存在什么漏洞，如何避免。

 

       看似簡(jiǎn)單，問問題誰(shuí)不會(huì)？別說(shuō)5個(gè)，十萬(wàn)個(gè)為什么都不在話下。但沒有大量的問過問題，還真hold不住。

 

       可能第一個(gè)why比較容易問出口，直接問為什么會(huì)發(fā)生某某現(xiàn)象即可。但是還要對(duì)回答進(jìn)行合理性評(píng)估：回答問題發(fā)生的原因是從原理原則上回答的，而且需要反向驗(yàn)證。也就是說(shuō)這個(gè)問題就是這個(gè)原因?qū)е碌�；而反過來(lái)講，這個(gè)原因也要能產(chǎn)生這個(gè)問題。問題與原因互為充分必要條件。這點(diǎn)就如上述的主要原因驗(yàn)證一樣，原因一定需要經(jīng)得起推敲才可以繼續(xù)問下去。

 

       從第二個(gè)why開始就不是無(wú)腦的順著答案直接問什么，接下來(lái)的問題就需要點(diǎn)技巧，你要知道，實(shí)際運(yùn)用5why時(shí)，對(duì)方的回答不會(huì)總能給你很明確的答案，可能會(huì)說(shuō)一大堆巴拉巴拉，可能把原理原則包含在里面，但自己不知道。這時(shí)，就要學(xué)會(huì)從眾多信息中找到原理原則那條線索，要接著問具體直接產(chǎn)生這個(gè)問題的原理原則的動(dòng)作，而不要問直接針對(duì)所謂的原因問為什么。

 

       就這樣，有的問題問一個(gè)why就能可以停止，有的問題問十個(gè)why也停止不了。為什么，到底問到什么程度就可以停止了，真要把砂鍋打破才肯罷休么？一般是問到人的執(zhí)行或管理系統(tǒng)問題即可停止，要做到可改善，可預(yù)防，可執(zhí)行。人的執(zhí)行可以往防呆防錯(cuò)方向改善；管理系統(tǒng)可以往系統(tǒng)文件方向改善。

 

       最后，需要采取措施，那是否只對(duì)找到的根本原因采取改善措施呢？不是的，之前不同層級(jí)的Why找到的原因都需要采取措施，層層改善。按照其層級(jí)的不同，其措施分別是糾正，糾正措施，預(yù)防措施。