產(chǎn)品：精包裝大米

背景：

據(jù)中國(guó)統(tǒng)計(jì)局2006年10月稱，2006年中國(guó)大米產(chǎn)量比上年小幅增長(zhǎng)0.3%，達(dá)到了3190萬(wàn)噸。據(jù)中國(guó)糧食行業(yè)協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)，2005年大米加工企業(yè)，系統(tǒng)內(nèi)的由上年的5666家上升到7260家，一年增加1594家，而許多產(chǎn)量小的小廠小作坊還未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。大米年加工能力已達(dá)到1.2億噸，比上年增加2984萬(wàn)噸，而當(dāng)年實(shí)際生產(chǎn)量才只有2900多萬(wàn)噸，生產(chǎn)利用率不到30%。許多米廠都是開開停停，半開半停。

大米霉變產(chǎn)生的黃曲霉素B1是嚴(yán)重的致癌物質(zhì)，不但很難溶于水和有機(jī)溶劑，且極耐高溫，正常淘米、煮飯根本無(wú)法去除其毒性。

本案例涉及的企業(yè)成立于1996年11月，主營(yíng)業(yè)務(wù)為糧食精深加工。產(chǎn)品線從最初的2類13種逐步發(fā)展為目前的5大類98種；生產(chǎn)規(guī)模也從最初的2個(gè)車間發(fā)展到目前的5個(gè)獨(dú)立車間。企業(yè)管理方面也從最初的粗放型逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳暗南到y(tǒng)化管理，并對(duì)不同類別產(chǎn)品采取了不同的體系管理手段。

工藝流程：

  見(jiàn)圖1。

圖1  大米的生產(chǎn)工藝流程圖

質(zhì)量事件：

因?yàn)槭录�是連續(xù)發(fā)生，所以統(tǒng)歸一次處理。

1.某年4月26日，廣州經(jīng)銷處反饋，2月12日和14日生產(chǎn)的大米發(fā)生不同程度的霉變。

2. 某年5月10日，湖南經(jīng)銷處反饋，生產(chǎn)日期為2月14日、2月15日、2月17日的產(chǎn)品發(fā)生不同程度發(fā)霉變質(zhì)現(xiàn)象。

3. 某年5月12日，海南經(jīng)銷處反饋生產(chǎn)日期2月8日、3月9日的產(chǎn)品發(fā)生不同程度發(fā)霉變質(zhì)現(xiàn)象。

調(diào)查分析：

品控部接到反饋信息后立即與經(jīng)銷處進(jìn)行了電話溝通進(jìn)一步了解情況，同時(shí)依據(jù)經(jīng)銷處所提供的信息對(duì)該批產(chǎn)品生產(chǎn)時(shí)質(zhì)量情況進(jìn)行了詳細(xì)追溯。

1.與經(jīng)銷處電話溝通了解到大體情況

1.1廣州經(jīng)銷處上報(bào)的變質(zhì)產(chǎn)品明細(xì)：2月12日生產(chǎn)的產(chǎn)品2153袋； 2月14日生產(chǎn)的產(chǎn)品1765袋不同程度發(fā)霉變質(zhì)。2月14日生產(chǎn)的發(fā)霉現(xiàn)象較嚴(yán)重。

1.2湖南湘潭經(jīng)銷處上報(bào)的變質(zhì)產(chǎn)品明細(xì)：生產(chǎn)日期為2月14日的產(chǎn)品116袋，9袋是2月15日生產(chǎn)，276袋為2月17日生產(chǎn)的產(chǎn)品不同程度發(fā)霉變質(zhì)。三批次的產(chǎn)品2月17日霉變較輕微。

1.3海南海口經(jīng)銷處上報(bào)的變質(zhì)產(chǎn)品明細(xì)：生產(chǎn)日期為2月8日的產(chǎn)品65袋，生產(chǎn)日期為3月9日的產(chǎn)品135袋不同程度發(fā)霉變質(zhì)（生產(chǎn)日期為2月8日的產(chǎn)品是2月15日訂貨、27日到貨的剩余部分，產(chǎn)品發(fā)霉現(xiàn)象較嚴(yán)重）。

1.4目前三地氣溫均較高，其中�？跉鉁馗哌_(dá)35℃左右。

2.質(zhì)量記錄追溯

依據(jù)產(chǎn)品批號(hào)進(jìn)行質(zhì)量記錄的追溯，結(jié)果如下：

2.1檢查《投料單》確認(rèn)了這幾批產(chǎn)品的原料來(lái)源。

2.2檢查《進(jìn)貨檢驗(yàn)記錄》相應(yīng)批次的原料米的水分檢驗(yàn)結(jié)果，其中有2批次原料米水分偏高2.5-3.0%，為讓步接收品，因?yàn)橹�急生產(chǎn)，采用了與水分含量低的原料進(jìn)行比例攙兌，使得整體抽樣達(dá)標(biāo)的處理辦法，而沒(méi)有采取對(duì)高水分原料進(jìn)行降水處理，使之合格后投產(chǎn)的處理辦法。

2.3檢查《過(guò)程產(chǎn)品檢驗(yàn)記錄》，相應(yīng)生產(chǎn)日期的產(chǎn)品水分含量均控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍之內(nèi)，檢驗(yàn)結(jié)論均為“合格”。

2.4檢查成品的《檢驗(yàn)報(bào)告》，相應(yīng)生產(chǎn)日期的產(chǎn)品檢驗(yàn)結(jié)論均為“合格”。

2.5檢查《跟班檢驗(yàn)員工作日記》，以上生產(chǎn)日期的生產(chǎn)加工過(guò)程一切正常。

通過(guò)以上調(diào)查追溯，可初步判斷發(fā)往三地的大米均為安全水分之內(nèi)。

2.6檢查同批次產(chǎn)品的發(fā)貨記錄，向其他區(qū)域的業(yè)務(wù)員發(fā)出質(zhì)量通告，要求配合做該批次產(chǎn)品的質(zhì)量檢查，對(duì)同批次產(chǎn)品抽樣，郵寄回公司作對(duì)比分析。

3.現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)

經(jīng)過(guò)記錄的追溯后，檢驗(yàn)員及研發(fā)員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行質(zhì)量情況確認(rèn)。

3.1現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)了變質(zhì)產(chǎn)品的基本情況，與經(jīng)銷處上報(bào)相符；

3.2現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)了產(chǎn)品存儲(chǔ)條件，基本符合產(chǎn)品存儲(chǔ)對(duì)通風(fēng)、防潮等的要求；

3.3現(xiàn)場(chǎng)取樣封存帶回公司以便做進(jìn)一步的分析論證。同時(shí)，在本市周邊區(qū)域?qū)ν�批次產(chǎn)品進(jìn)行抽樣、封存，一并帶回作對(duì)比分析。

當(dāng)各處的樣品匯集后，由品控部組織召開了包括生產(chǎn)部、研發(fā)部和儲(chǔ)運(yùn)部參加的質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)所帶回樣品進(jìn)行了分析，根據(jù)霉變部位（米胚部）和霉變程度（僅單個(gè)米粒霉變，無(wú)結(jié)團(tuán)現(xiàn)象），結(jié)合所調(diào)出的質(zhì)量記錄以及其他區(qū)域所提供的同批次產(chǎn)品采樣的對(duì)比，對(duì)本次產(chǎn)品霉變的原因有了初步確定：沒(méi)有充分評(píng)估質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)水分含量超標(biāo)的原糧簡(jiǎn)單摻兌后在全國(guó)銷售，進(jìn)而造成在當(dāng)?shù)貧鉁剌^高、濕度較大時(shí)產(chǎn)品中部分水分較大原糧的霉變。

整改措施：

經(jīng)過(guò)公司領(lǐng)導(dǎo)層討論，做如下處理：

1.將本次質(zhì)量抽查（到此已經(jīng)變成對(duì)以上批次產(chǎn)品的質(zhì)量普查了）的結(jié)果向各地業(yè)務(wù)代表發(fā)布。要求各地業(yè)務(wù)代表對(duì)所轄區(qū)域的經(jīng)銷商和超市庫(kù)存的1-3月生產(chǎn)的大米產(chǎn)品進(jìn)行盤點(diǎn)，查看質(zhì)量是否正常并盡快銷售，以最大限度降低損失。

2.對(duì)于上述三地已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的劣變產(chǎn)品，進(jìn)行拆包分類，生霉變質(zhì)的大米就地銷毀處理；質(zhì)量基本正常的改用編織袋包裝，就地按飼料銷售，并要求在一周內(nèi)處理完畢。

3.采取以下糾正措施：

3.1對(duì)于原糧采購(gòu)方面，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行入廠檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，尤其加強(qiáng)對(duì)水分含量的關(guān)注。對(duì)于水分超標(biāo)的原糧經(jīng)過(guò)評(píng)審讓步接收后，必須進(jìn)行碼垛通風(fēng)降水，直到水分含量合格后，方可投產(chǎn)使用；

3.2調(diào)整產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)。銷售到南方六省區(qū)的大米類產(chǎn)品，1～3月間提供的產(chǎn)品水分含量在原標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低1.0%；

3.3流通領(lǐng)域的成品儲(chǔ)存庫(kù)房必須滿足“干燥、通風(fēng)、無(wú)毒、無(wú)異味、無(wú)其它污染，庫(kù)房?jī)?nèi)應(yīng)設(shè)墊離架及防鼠等設(shè)施”的要求。

3.4.加強(qiáng)與銷售方（包括本公司各區(qū)域業(yè)務(wù)員）的溝通，爭(zhēng)取在事態(tài)最初就能夠發(fā)現(xiàn)并及時(shí)采取補(bǔ)救措施，避免給公司造成更大的經(jīng)濟(jì)損失。

3.5.進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一各檢驗(yàn)員間的實(shí)驗(yàn)手法，縮短個(gè)人差異

工作體會(huì)：

經(jīng)過(guò)近半個(gè)月的奔忙，本次質(zhì)量事故順利處理完畢，回首本次質(zhì)量事故的處理，我們有以下體會(huì)：

1.保持完整、真實(shí)記錄的必要性，否則當(dāng)需要進(jìn)行產(chǎn)品追溯的時(shí)候，將無(wú)從下手；

2.產(chǎn)品質(zhì)量，或者說(shuō)產(chǎn)品品質(zhì)，并非最終檢驗(yàn)?zāi)軌蛲耆�論定，而是由生產(chǎn)全過(guò)程每一個(gè)環(huán)節(jié)組成的。也真正地體會(huì)到了全員參與的意義。

3.靠事實(shí)說(shuō)話，尤其是質(zhì)量管理工作。在事實(shí)面前，任何理由、說(shuō)辭都是無(wú)力的。