背景：

明代李時珍在《本草綱目》中用“蛤類之利于人者，故名。”來解釋“蛤蜊”名字的由來。的確如此，蛤蜊是一種高蛋白、低脂肪、低膽固醇的美味廉價海鮮食品。據(jù)資料顯示，每百克蛤蜊肉的曬干制品中，蛋白質的含量高達51.3g，脂肪6.4g，碳水化合物21.7g，灰分7.9g，并含有278mg鈣、758mg磷、264mg鐵及一定量的維生素A、B1、B2和煙酸等。其中蛋白質的含量在同類海產(chǎn)品中名列前茅。

蛤蜊在中國南北沿海均有分布，以遼東半島、山東半島居多，集中產(chǎn)區(qū)為山東省膠州灣、丁字灣、遼寧省東溝、莊河等地。出口產(chǎn)品主要有冷凍煮雜色蛤蜊肉、蛤蜊肉罐頭、軟包裝帶殼蛤蜊罐頭，以及部分含蛤蜊肉的調理食品。

本案例涉及的企業(yè)為沿海而建的一家小型水產(chǎn)品加工企業(yè)，根據(jù)時令加工一些出口和內(nèi)銷的水產(chǎn)品，淡季為其他企業(yè)代加工鱈魚片等。案例涉及的產(chǎn)品為冷凍雜色蛤蜊肉，大規(guī)格M、S級的主要出口日本，部分不良品和SS級產(chǎn)品銷售到快餐連鎖店，加工季節(jié)一般在清明節(jié)前后。

本案例涉及的產(chǎn)品為冷凍煮雜色蛤蜊肉，其工藝流程為：

原料雜色蛤蜊→吐沙→汽蒸→去殼→清洗→挑選分級→殺菌→二次清洗→擺盤→冷凍→出盤→裝袋→稱量→封口→金屬探測→裝箱→入庫

質量事件：

2005年4月16日，接到客戶反饋，本月11日該客戶從公司采購50箱SS級凍煮雜色蛤蜊肉（生產(chǎn)日期為4月9-10日），14日在餐廳使用時檢出兩根金屬絲，15日又檢出三根金屬絲。該批產(chǎn)品已停止使用，客戶要求盡快予以換貨。

調查分析：

1．接到投訴后，質量部門立刻到冷庫和車間進行調查，情況如下：

11日所發(fā)貨物為10日生產(chǎn)。由于8日開始，車間金屬探測器損壞，8-10日生產(chǎn)的產(chǎn)品在冷庫中單獨存放，等金屬探測器修好檢測合格后再放入合格品種，但沒有進行標識。

該批貨物發(fā)貨沒有提前計劃，10日晚上銷售部門接到客戶采購部門電話，餐廳凍煮雜色蛤蜊肉斷貨，務必在11日早發(fā)50箱貨物。

11日早銷售部門到冷庫發(fā)貨，由于保管員當日休班，替班人員通過電話與保管員溝通，保管員告訴替班人員，所有SS級的產(chǎn)品都是為該客戶準備的，隨便發(fā)50箱即可。

保管員認為替班人員會根據(jù)先入先出的原則，發(fā)三月份生產(chǎn)的貨物，而沒有特別安排8-10日的產(chǎn)品不能發(fā)貨。

替班人員為新進人員，對先入先出等要求不了解，根據(jù)“隨便發(fā)50箱就行”的指令，進冷庫就看見未經(jīng)過金屬探測器檢測的貨物，從該批貨物中發(fā)了50箱。

保管上班后發(fā)現(xiàn)了該問題，雖然匯報了冷庫主管，但冷庫主管抱著僥幸心理，沒有將這一事件上報公司。

2．銷售人員和質量部門人員于17日到客戶處換貨，并取回金屬異物。

質量部門和生產(chǎn)部門相關負責人帶著金屬異物對各生產(chǎn)環(huán)節(jié)進行了細致的檢查和分析，確定異物來自車間刷盤子用的鋼絲球。

鋼絲球根據(jù)“時間”定額領用，生產(chǎn)量大時鋼絲球會磨損破碎，碎屑可能殘留在速凍用的盤子上，而鋼絲球的顏色和速凍盤子（不銹鋼材質）的顏色一致，很難發(fā)現(xiàn)；以前對產(chǎn)品進行金屬探測的時候也檢出過鋼絲球碎絲，有時還很多，都是將產(chǎn)品挑選后再重新包裝，直到能通過金屬探測器為止。

整改措施：

1．將該批貨物全部重新過金屬探測器檢測金屬異物。 

2．車間停止使用鋼絲球洗刷工器具，改用毛刷，為了防止刷子毛粘附在工器具上，成為異物隱患，選用顏色鮮艷的毛刷：刷速凍盤子使用紅色刷子，刷其它工器具使用綠色刷子，刷地面使用長把藍色刷子，工器具清刷消毒以后要認真檢查是否有刷子毛等粘附，確認合格方可投入使用。

3．冷庫內(nèi)設不合格品和待檢品區(qū)域，明確標識，并在每垛產(chǎn)品上掛垛卡，說明品名、規(guī)格、數(shù)量、檢驗狀態(tài)、不合格或待檢的原因。

4．對銷售、生產(chǎn)、冷庫等相關部門的人員進行了一次培訓，以本次事件為例，要求大家做好部門之間的溝通和部門內(nèi)部成員之間的溝通，并做好新員工的上崗、轉崗、替崗培訓工作。

5．建立關鍵崗位缺崗替補制度，對關鍵崗位設兼職替補人員，日常熟悉了解該崗位的要求和工作情況，便于應急替崗。

工作體會：

本次事件，反映出以下四個方面的管理漏洞：

1．員工培訓和關鍵崗位替崗制度

基于適當?shù)慕逃�、培訓、技能和�?jīng)驗，從事影響產(chǎn)品質量工作的人員應是能夠勝任的（《GB/T19001質量管理體系要求》6.2）。

要保證產(chǎn)品質量，員工的培訓和適當經(jīng)驗是必要的，在運行質量管理體系的企業(yè)，這一點一般都能做到，但對于新員工和替崗員工，相對來說是一個薄弱環(huán)節(jié)，上崗前的技能培訓、轉崗培訓、和關鍵崗位缺崗替補制度需要完善。

2．內(nèi)部溝通

溝通不僅是質量管理體系的要求，日常工作中很多問題也出在溝通不利上。部門之間、工序之間、員工之間，充分的溝通是做好工作，建立良好工作環(huán)境的基礎。太多“想當然”就會導致部門之間或（和）員工之間產(chǎn)生矛盾，甚至導致質量問題出現(xiàn)。

3．標識和追溯性

適當時，組織應在產(chǎn)品實現(xiàn)的全過程中使用適宜的方法識別產(chǎn)品（《GB/T19001質量管理體系 要求》7.5.3）。

產(chǎn)品的標識是為了預防產(chǎn)品（原料/半成品/包裝物料等）的非預期使用和保證其追溯性，如果該批貨物進行了明確的標識，即使是替班人員也不會誤發(fā)。

4．異物預防意識問題

組織應確定措施，以消除潛在不合格的原因，防止不合格的發(fā)生。預防措施應與潛在問題的影響程度相適應（《GB/T19001質量管理體系 要求》8.5.3）。

既然多次在金屬探測過程發(fā)現(xiàn)鋼絲球混入產(chǎn)品的情況，而一直沒有采取行動來改進，缺少了對異物的預防意識，沒有建立起預防措施機制，或者沒有很好地執(zhí)行《預防措施控制程序》。